Organizzazioni distinte di Transfert nei pazienti Borderline, Narcisisti e Schizoidi

La TFP ha come suo principio costitutivo l’interpretazione sistematica del transfert e la conseguente costruzione di una struttura di trattamento che permetta l’attivazione delle rappresentazioni oggettuali interne che il paziente ha di sé e degli altri, nella relazione presente tra paziente e terapeuta.

Le relazioni oggettuali primitive e scisse si attivano nel setting terapeutico, sia perché questo viene appositamente costruito per permettere lo sviluppo del transfert sia perché, costituendo i sistemi motivazionali dominanti del paziente, esse sono costantemente attive nella sua vita e nella sua mente.

Ciò permette al terapeuta di cogliere dei pattern stabili nelle oscillazioni e nelle alternanze delle diadi relazionali, man mano che si manifestano nel trattamento. La riattivazione di relazioni oggettuali interne in relazione al terapeuta è chiamata transfert.

In questo rapporto transferale con il terapeuta, il paziente sperimenta percezioni, atteggiamenti, affetti e fantasie che sono ripetizioni inconsce di relazioni interiorizzate. Queste relazioni oggettuali non sono una riproduzione letterale di quello che è avvenuto nel passato ma una combinazione di ciò che è avvenuto, di ciò che il paziente ha immaginato sia avvenuto e dei meccanismi di difesa utilizzati per evitarne la consapevolezza.

Un altro elemento chiave della psicoterapia psicodinamica dei disturbi, più o meno gravi, di personalità è il contributo fornito dall’analisi del controtransfert da parte del terapeuta e il suo utilizzo come fonte di informazioni rispetto a temi affettivamente dominanti all’interno delle sedute. Il controtransfert, ovvero l’attivazione e l’utilizzo delle reazioni affettive nel terapeuta quale conseguenza dell’incontro con il paziente, viene considerato come uno strumento tecnico primario perché permette l’analisi delle rappresentazioni del sé e dell’oggetto che sono state proiettate nel terapeuta, e quindi la comprensione e l’interpretazione del transfert.

Per quanto la mente umana sia composta da un numero potenzialmente infinito di diadi di relazioni oggettuali, nella pratica vediamo che ciascun paziente manifesterà in terapia un numero limitato di rappresentazioni oggettuali con i loro conflitti inconsci correlati e di conseguenza, una disposizione prevalente di transfert (transfert di base predominante). Sviluppi di transfert stabili e coerenti sono stati identificati e descritti nelle personalità nevrotiche, borderline, narcisistiche, schizoidi e psicotiche.

Qui di seguito descriverò tre organizzazioni distinte di transfert e alcune delle relative componenti controtransferali.

Aspetti strutturali del transfert nell’organizzazione di personalità borderline

Nel trattamento psicoanalitico delle organizzazioni di personalità borderline, la struttura tipica del transfert implica una netta divisione tra la rappresentazione idealizzata e quella persecutoria dell’esperienza e delle corrispondenti relazioni oggettuali interiorizzate. Immagini opposte di sé e dell’oggetto possono quindi emergere nel corso della stessa seduta, con l’attivazione nel transfert delle relazioni scisse idealizzate e persecutorie. La mancanza di un concetto integrato del sé e l’intensità degli affetti primitivi facilitano la rapida attivazione di queste relazioni oggettuali scisse e repentini rovesciamenti di ruolo.

Il transfert quindi può mutare rapidamente, a seconda di quale relazione interiorizzata sia vissuta in quel momento e a seconda di quale ruolo relazionale sia inconsciamente assegnato al paziente e quale al terapeuta. A volte il paziente può identificarsi e sperimentare sé stesso come vittima dell’aggressività del terapeuta, proiettando nel terapeuta una corrispondente rappresentazione dell’oggetto, per poi rapidamente fare del terapeuta la vittima di un transfert aggressivo, identificandosi così con la rappresentazione dell’oggetto e proiettare nel terapeuta la rappresentazione di sé. Altre volte il terapeuta appare come oggetto ideale e protettivo e il paziente sperimenta sé stesso in una ideale dipendenza da tale oggetto.

Queste relazioni oggettuali scisse possono essere integrate solo gradualmente, in conseguenza della comprensione da parte del paziente che la proiezione di queste rappresentazioni interne scisse e caotiche nelle relazioni con gli altri è la fonte del caos e dei problemi che egli sperimenta nella sua vita, e della sua doppia identificazione con il sé e con l’oggetto.

L’intensità degli affetti nelle sedute e l’utilizzo di meccanismi di difesa primitivi, rende essenziale che il terapeuta cerchi di identificare la propria esperienza interna in relazione al paziente. L’analisi e l’utilizzo del controtransfert nel contesto dell’analisi del transfert, permette al terapeuta di capire ciò che sta accadendo in quel momento con il paziente in termini di relazioni oggettuali, evitando il rischio di compromettere la neutralità tecnica e di agire in modo da colludere con le resistenze del paziente.

Aspetti strutturali del transfert nell’organizzazione narcisistica di personalità

Il disturbo narcisistico di personalità si presenta nella clinica a diversi livelli di gravità, con indicazioni per la psicoanalisi standard per i pazienti che hanno un buon funzionamento generale e una buona capacità lavorativa.

All’estremo opposto, personalità narcisistiche fortemente regredite, con una grave compromissione della capacità lavorativa e/o fallimenti cronici nello stabilire e mantenere relazioni d’amore intime e reazioni croniche di rabbia necessitano di modificazioni tecniche specifiche. Le indicazioni per differenti modalità di trattamento variano a seconda della gravità della patologia e della combinazione individuale di sintomi specifici e tratti caratteriali.

Senza esplorare ulteriormente le differenze tra le diverse modalità di trattamento è importante sottolineare che la caratteristica clinica essenziale di questo disturbo di personalità è la presenza di un sé grandioso patologico.

Lo sviluppo del transfert del disturbo narcisistico di personalità si presenta tipicamente con un atteggiamento di svalutazione più o meno esplicito del terapeuta, espressione di una relazione fra un sé onnipotente e grandioso e una rappresentazione di sé svalutata di solito proiettata sull’oggetto. Poiché la funzione difensiva del sé grandioso fornisce una qualche protezione dalle rapide oscillazioni delle rappresentazioni del sé, i transfert dominanti nei pazienti narcisisti possono essere stabili e persistere per mesi , ma un fallimento del paziente nella realtà o nella fantasia può portare ad un improvviso capovolgimento della relazione transferale, cosicché il sé grandioso viene proiettato sul terapeuta, mentre il paziente si identifica con la rappresentazione del sé svalutato solitamente proiettata sugli altri.

Il terapeuta può anche essere superficialmente idealizzato, in quanto emanazione della grandiosità del paziente e nel tentativo di incorporare ciò che in esso è ammirevole; oppure il paziente può aver bisogno che il terapeuta mantenga una sua “utilità”, in modo da essere protetto contro la sua tendenza a svalutarlo e per evitare di considerare il trattamento completamente inutile; ma un autentico rispetto e interesse per il terapeuta è pericoloso perché metterebbe il paziente in una posizione di intollerabile inferiorità.

L’incapacità di dipendere dal terapeuta, poiché la dipendenza è vissuta come umiliante, porta spesso il paziente a controllare in modo onnipotente il trattamento.

L’analisi sistematica delle rappresentazioni che consolidano il sé grandioso patologico e della loro funzione difensiva, tenderà a ridurre gradualmente la grandiosità nel transfert e questo attiverà le corrispondenti relazioni oggettuali primitive, idealizzate e persecutorie, separate l’una dall’altra, un passo fondamentale verso il miglioramento.

Nel trattamento, la difficoltà a stabilire relazioni oggettuali profonde da parte delle personalità narcisistiche e a loro incapacità di dipendere dall’analista possono gradualmente minare l’impegno di quest’ultimo nei confronti del paziente e costituire una sfida importante per il terapeuta. Potenti reazioni controtransferali, quali la noia come riflesso del fatto che il paziente tratta inconsciamente l’analista come se non fosse presente, la sensazione di essere incompetenti, screditati e respinti, possono complicare il trattamento e costituire una delle maggiori difficoltà tecniche nella terapia di questi pazienti.

Aspetti strutturali del transfert nei disturbi della personalità schizoide

Le caratteristiche descrittive della personalità schizoidi includono il ritiro sociale, l’isolamento sociale, la mancanza di una relazione intima, l’ipersensibilità alla critica e una particolare e importante sensibilità ai sentimenti e al comportamento degli altri, in contrasto con il loro isolamento sociale. Questi pazienti si ritirano in un mondo interiore di fantasia e di autoaffermazione al quale però manca il senso di superiorità e di svalutazione degli altri significativi, che è caratteristico del sé grandioso patologico delle personalità narcisistiche; d’altra parte la loro confusa e non integrata consapevolezza della concezione di sé contrasta con l’attivazione alternata di esperienze affettive idealizzate e persecutorie dei pazienti borderline. I pazienti schizoidi descritti nelle loro dinamiche dominanti, in primo luogo da Fairbain (1954), hanno un forte desiderio di relazioni strette e dipendenti ma, allo stesso tempo, una straordinaria paura di essere inghiottiti da qualsiasi relazione intima. Mancano di una espressione modulata degli affetti; improvvise e dissociate esplosioni affettive convivono con una cronica e confusa indisponibilità ad esperienze emotivamente significative. In terapia, nonostante o a causa di comunicazioni verbali banali e impersonali, il rapporto affettivo nelle sedute rimane insolitamente distante, senza un’attivazione specifica dell’affetto nelle sedute, confondendo così il terapeuta sulla relazione oggettuale dominante che viene messa in atto nel transfert.

Il controtransfert può fornire risposte importanti se il terapeuta riesce a lasciarsi influenzare dalla situazione transferale in cui si trova con il paziente e a tollerare la frammentazione degli affetti del sé e degli oggetti di un transfert schizoide.

Ciò richiede un’apertura, da parte del terapeuta, al riconoscimento di qualsiasi stato affettivo si sviluppi in lui, un’apertura alle fantasie che possono accompagnare tale stato affettivo, e l’uso di quell’affetto e del relativo materiale controtransferale per riesaminare l’interazione con il paziente. Questa analisi graduale può portare alla comprensione di quale relazione affettiva sia dominante in quel momento della terapia. Il tentativo di chiarire ciò che è nella mente del paziente può portare in lui la sensazione di essere invaso e controllato, e nel terapeuta, l’accettazione del fallimento della comunicazione verbale e dell’importanza centrale dell’utilizzo delle reazioni controtransferali. L’interpretazione cauta e graduale di questa relazione specifica trasforma gradualmente il transfert schizoide nel più consueto transfert di organizzazione della personalità borderline, rendendo più facile l’applicazione nel trattamento dell’approccio tecnico generale per i pazienti con diffusione dell’identità.

Monica Rabaglia

 

Fairbain, W.R.D. (1954). An Object-Relations Theory of the Personality. New York: Basic Books.

Kernberg, O. (2004). Aggressivity, Narcissism, and Self-Destructiveness in the Psychotherapeutic Relationship. New Haven: Yale University Press. 

Kernberg, O. (2019). Therapeutic Implications of Transference Structures in Various Personality Pathologies. J. Am. Psychoanal. Assoc. Dec:67(6):951-986.

Letto 1091 volte