L’area della patologia di personalità è stata a lungo trascurata all’interno del contesto sanitario ospedaliero sia per quanto riguarda i curanti che i loro assistiti. Tuttavia, crescenti evidenze mostrano un significativo impatto dei disturbi di personalità (visti prevalentemente nella loro accezione DSM) sullo stato di salute, sulla risposta ai trattamenti e sulle interazioni con il personale sanitario (Di Mattei et al., 2018; Quirk et al., 2016; Tyrer, Reed, & Crawford, 2015). Sono molteplici le articolazioni del tema, cosi sintetizzate da Hersh et al (2016):

• Sequele mediche direttamente imputabili ai disturbi di personalità
• Condizioni mediche (patologie cardiache, polmonari, infezioni sessualmente trasmissibili etc) con maggior incidenza in popolazioni che presentano disturbi di personalità
• Effetti degli stili di vita sulla salute
• Patologie mediche croniche correlate a temi di passività o parassitismo
• Tematiche relazionali tra équipe medica e pazienti con disturbi di personalità o con aspetti patologici di personalità

A ciò si possono aggiungere i temi ipocondriaci e delle somatizzazioni, molto frequenti in queste popolazioni e già messi in luce dalle riflessioni di O. Kernberg fin dagli anni ’70.

Naturalmente, se i disturbi di personalità pongono problematiche non banali all’interno della clinica psichiatrica/psicologica, ancora più difficile sarà il confronto con questi aspetti per il personale ospedaliero. Il tema del narcisismo nello specifico, all’interno di questo panorama, sembra aver ricevuto finora attenzione ulteriormente limitata, anche per le note difficoltà teoriche e diagnostiche legate al costrutto. I punti su cui focalizzare l’attenzione sembrano: la malattia come break-down; le dinamiche relazionali; la possibile presenza di temi parassitari e da ‘guadagno secondario’. Questi ultimi non sono certamente di pertinenza esclusiva del narcisismo ma all’interno di questa dimensione possono comparire con maggior frequenza per via della contiguità con dimensioni antisociali.

La scoperta di una malattia può essere considerata come un evento di rottura dell’equilibrio narcisistico “normale”. Sono molteplici infatti le fonti di regolazione dell’autostima messe alla prova: l’aspetto fisico, l’autonomia, l’indipendenza e i ruoli sociali. La capacità di adattamento a tali cambiamenti discende in larga misura dalle risorse dell’Io e dalla struttura di personalità del soggetto (Lingiardi & Madeddu, 2002). Quando la struttura psichica è fragile in senso narcisistico, la malattia può essere vissuta come un’aggressione ed elicitare l’attivazione di un sistema difensivo rigido e pervasivo. La realtà può quindi essere distorta a vantaggio della tutela del proprio equilibrio psichico ma a sfavore di una buona adesione al percorso terapeutico.

Anche la gestione delle dinamiche relazionali con questi pazienti può rivelarsi particolarmente complessa. E’ frequente, infatti, che pazienti con personalità narcisistica cerchino di catalizzare l’attenzione su di sé, abusino della disponibilità altrui (Kacel, Ennis, & Pereira, 2017), mettano in dubbio la competenza dei curanti (Ivey, 2005) o richiedano di interagire solo con le figure più autorevoli, rifiutando gli altri membri dello staff (Magidson et al., 2012). La relazione risulta, inoltre, significativamente influenzata dalla messa in atto dei caratteristici meccanismi di difesa primitivi. Tra questi, la scissione dello staff medico in “buoni e cattivi”, luminari o inetti (Kacel et al., 2017), può influire significativamente sulle dinamiche dell’équipe (Cohen, 2002; Ivey, 1995; Ornstein, 2009), generando talvolta importanti dinamiche conflittuali (Kernberg, 1981; Main, 1957; Stanton & Schwartz, 1954). Per quanto riguarda la relazione terapeutica, la lettura degli scambi in termini di diadi può certamente essere d’aiuto. Ad esempio, è frequente osservare nei malati aspetti regressivi che facilmente si traducono in dinamiche bambino (paziente) - genitore (curante). Altrettanto spesso capita di incontrare malati che hanno vissuto soggettivamente – talvolta in modo distorto e accentuato -  il percorso di cura in termini abusanti (as es. per diagnosi date con poco tatto e vissute in modo crudo e violento, o procedure diagnostiche sentite come ‘disumanizzanti’) e tendono nel proprio itinerario terapeutico a ricreare diadi vittima (paziente)- abusante (curante). Le dinamiche conseguenti saranno all’insegna di queste distorsioni con le difficoltà comprensibili ed aspetti rivendicativi importanti.

Relativamente al tema parassitario e da vantaggio secondario, fra gli altri Hersh et al (2016) suggeriscono l’utilità di adottare lo schema di fondo TFP (soprattutto sul contratto e sul frame) anche in contesti sanitari slegati dalla salute mentale. Sono infatti aspetti molto frequenti in pazienti narcisisti e spesso poco visibili soprattutto nei momenti iniziali della presa in carico medica.

Non si deve dimenticare infine che anche negli operatori sanitari, è frequente riscontrare la presenza di tratti narcisistici: la natura del rapporto medico-paziente, spesso asimmetrica e caratterizzata da una tendenza all’idealizzazione, si presta bene a far emergere e rinforzare questi aspetti di personalità. Tuttavia, va ricordato che determinate caratteristiche dei soggetti narcisisti quali alta autostima, tendenza all’autoaffermazione, fiducia nelle proprie competenze e distanza emotiva, possono essere funzionali soprattutto in alcuni contesti specialistici come ad esempio le aree chirurgiche o la medicina di emergenza urgenza (Fingerhut, 2011; Gawad, Ibrahim, Duffy, Raiche, & Nessim, 2018; Myers, Lu-Myers, & Ghaferi, 2018; Di Mattei et al. 2020).

Prof.ssa Valentina Di Mattei

Per approfondimenti:

• Cohen, D. W. (2002). Transference and countertransference states in the analysis of pathological narcissism. The Psychoanalytic Review, 89(5), 631-651.
• Di Mattei, V. E., Mazzetti, M., Taranto, P., Bernardi, M., & Carnelli, L. (2018). Personality disorders: the missing diagnosis in psycho-oncology?. Clinical Neuropsychiatry: Journal of Treatment Evaluation, 15(4), 258-271.
• Di Mattei, V., Mazzetti, M., & Perego, G. (2020). Narcisismo, disturbo narcisistico e salute: ricerca, implicazioni cliniche e prospettive per il contesto di cura. In F. Madeddu (a cura di), I mille volti di Narciso. Fragilità e arroganza tra normalità e patologia. Raffaello Cortina.
• Fingerhut, A. (2011). Surgical ego, the good, the bad, and the ugly. Surgical Innovation, 18(2), 97-98.
• Gawad, N., Ibrahim, A. M., Duffy, M., Raiche, I., & Nessim, C. (2019). Going Beyond the Numerical Scoresheet: Identifying Maladaptive Narcissistic Traits in Residency Applicants. Journal of surgical education, 76(1), 65-76.
• Hersh, R. G., Caligor, E., & Yeomans, F. E. (2016). Transference-Focused Psychotherapy (TFP) Principles in the Management of Co-occurring Medical and Personality Disorder Symptoms. In Fundamentals of Transference-Focused Psychotherapy. Springer International Publishing.
• Ivey, G. (1995). Interactional obstacles to empathic relating in the psychotherapy of narcissistic disorders. American Journal of Psychotherapy, 49(3), 350-370.
• Kacel, E. L., Ennis, N., & Pereira, D. B. (2017). Narcissistic personality disorder in clinical health psychology practice: Case studies of comorbid psychological distress and life-limiting illness. Behavioral Medicine, 43(3), 156-164.
• Kernberg, O. F. (1981). Some issues in the theory of hospital treatment. Tidsskrift for den Norske laegeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke, 101(14), 937-943.
• Lingiardi, V., & Madeddu, F. (2002). I meccanismi di difesa. Teoria, valutazione, clinica. Raffaello Cortina, Milano.
• Magidson, J. F., Collado-Rodriguez, A., Madan, A., Perez-Camoirano, N. A., Galloway, S. K., Borckardt, J. J., ... & Miller, J. D. (2012). Addressing narcissistic personality features in the context of medical care: Integrating diverse perspectives to inform clinical practice. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 3(2), 196.
• Main, T. F. (1957). The ailment. British Journal of Medical Psychology, 30(3), 129-145.
• Myers, C. G., Lu-Myers, Y., & Ghaferi, A. A. (2018). Excising the “surgeon ego” to accelerate progress in the culture of surgery. British Medical Journal, 363.
• Ornstein, P. H. (2009). ‘Chronic rage from underground’: the treatment of a patient with a severe narcissistic disorder. Psychiatric Annals, 39(3), 137-143.
• Quirk, S. E., Berk, M., Chanen, A. M., Koivumaa-Honkanen, H., Brennan-Olsen, S. L., Pasco, J. A., & Williams, L. J. (2016). Population prevalence of personality disorder and associations with physical health comorbidities and health care service utilization: A review. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 7(2), 136-146.
• Stanton, A. H., & Schwartz, M. S. (1954). The mental hospital: A study of institutional participation in psychiatric illness and treatment. Basic Books, New York.
• Tyrer, P., Reed, G. M., & Crawford, M. J. (2015). Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder. The Lancet, 385(9969), 717-726.
  
  

Immagine: Medico Vettori di Vecteezy